| *お名前 |
様 （例：榊 麻紬美） |
| *フリガナ |
（全角カタカナ） （例：サカキマユミ） |
| *郵便番号 |
（例：235-0033） |
| *都道府県 |
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| *市区町村 |
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| *以降の住所 |
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| アパート・マンション・ビル |
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（例）03-1234-5678 |
| FAX番号 |
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| *日中のご連絡先 |
（例）090-1234-5678 |
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(カードは２万円以上のお買い上げでご利用可能です。） |
| *送品方法 |
宅急便（ヤマト・国内）
EMS（海外便のみ） |
| ※EMSの方のみ |
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*ご注文商品
（商品番号＆商品名）
商品名は簡単で結構ですが、シューズのサイズや幅・高さはお忘れなく！
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例： 商品名
数量
商品名
数量
商品名
数量
商品名
数量
商品名
数量
商品名
数量
商品名
数量
商品名
数量
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（ご注文は1800円より承っております。） |
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年
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